111年 / 填報
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國一新生基本資料
國一新生基本資料
參看入學通知單，如：A000
例如:民國______年
請填入學生姓名，如：張西苑
請填入英文譯名(大寫)，應與護照相同，如：CHANG,HSI-YUAN
男
女
A
B
O
AB
身分證號開頭請大寫，共計10碼，如：B000000000
2009/8/11(生日格式改為斜線)
請輸入家電，如：04-27016473
連絡學生事項使用，請輸入家長手機，如：0939000000
(匯出excel數字開頭0都會消失)
請輸入學生手機，如：0939000000
請輸入畢業國小全名，如：臺中市立00國民小學
請輸入父親手機，如：0939000000
請輸入母親手機，如：0939000000
請輸入監護人手機，如：0939000000
父女
父子
母女
母子
伯叔姑姪甥
姊妹
祖孫
其他
如有轉移戶籍，請填轉移戶籍【後】住址。如：407
如有轉移戶籍，請填轉移戶籍【後】住址。如：臺中市
如有轉移戶籍，請填轉移戶籍【後】住址。如：西屯區
如有轉移戶籍，請填轉移戶籍【後】住址。如：西安里
如有轉移戶籍，請填轉移戶籍【後】住址。如：2鄰
如有轉移戶籍，請填轉移戶籍【後】住址。如：西苑路268號
如：407
如：臺中市
如：西屯區
如：西安里
如：2鄰
如：西苑路268號
本項資格由國小依規判定後通知
無
有
單親家庭：由一位父親或一位母親與未婚子女所組成的家庭
否
是，父
是，母
隔代教養：孫子女因故而無法與父母同住，因此委由祖父母教養
否
是
依親教養：學生不與父母同住，而與父母其中一方之親
屬同住
否
是 主要同住者
同住
分住
分居
離婚
父歿
母歿
父母歿
其他
否
是
否
是
第_____
1.親兄弟姊妹，若不只一位，請全列。【不包含】堂表兄弟姊妹。
2. 此與家長會收費有關，因家長會費之收取，以學生家長為單位，每學期收取一次。若無正確填寫，將影響繳費單家長費金額。
否
是，國中部 請填班級：_____；座號：______；姓名：
是，高中部 請填班級：_____；座號：______；姓名：
1.親兄弟姊妹，若不只一位，請全列。【不包含】堂表兄弟姊妹。
2. 此與家長會收費有關，因家長會費之收取，以學生家長為單位，每學期收取一次。若無正確填寫，將影響繳費單家長費金額。
否
是，國中部 請填班級：_____；座號：______；姓名：
是，高中部 請填班級：_____；座號：______；姓名：
家長會費之收取，以學生家長為單位，每學期收取一次。若無正確填寫，將影響繳費單家長費金額。
否
是，國中部 請填班級：_____；座號：______；姓名：
是，高中部 請填班級：_____；座號：______；姓名：
需有區長開立的「低收入戶證明書」才算低收入戶。與減免相關，報到時請一併繳交1份證明文件
否
低收入戶
需有區長開立的「中低收入戶證明書」才算中低收入戶。與減免相關，報到時請一併繳交1份證明文件
否
中低收入戶
否
是,父請填入國別
是,母請填入國別
是,父請填入國別
是,母請填入國別
否
是 請填入國別
否
是 國別
新住民子女：【子女出生時】，其父或母一方為居住臺灣地區設有戶籍國民，另一方為非居住臺灣地區設有戶籍國民
否是，父請填入國別
是，母請填入國別
【學生是否為新住民子女】填【是】者才需填寫
中國
港、澳
越南
印尼
泰國
菲律賓
柬埔寨
日本
馬來西亞
美國
南韓
緬甸
新加坡
加拿大
其他
與減免相關，報到時請一併繳交1份證明文件
否
身心障礙人士子女
填【身心障礙人士子女】者才需填寫
父
母
父及母
【身心障礙人士子女】填【身心障礙人士子女】者才需填寫
輕度
中度
重度
極重度
【身心障礙人士子女】填【身心障礙人士子女】者才需填寫
輕度
中度
重度
極重度
【身心障礙人士子女】者才需填寫
開放家長輸入日期，或是選 無期限
(輸入日期)
無期限
【身心障礙人士子女】者才需填寫
開放家長輸入日期，或是選 無期限
(輸入日期)
無期限
與減免相關，如學生有【身障手冊】報到時請一併繳交1份證明文件
身心障礙學生
否
【學生是否為身心障礙學生】填【身心障礙學生】者才需填寫
鑑輔會
身障手冊
【身心障礙學生】填【身障手冊】者才需填寫
輕度
中度
重度
極重度
殘字 第___________號,【身心障礙學生】填【身障手冊】者才需填寫
【身心障礙學生】填【身障手冊】者才需填寫
限(輸入期限)
無期限
與減免相關，戶口名簿上需有註明
否
原住民
(可複選)
【學生是否為原住民】填【原住民】者才需填寫
阿美族泰雅族
排灣族
布農族
卑南族
鄒族
魯凱族
賽夏族
雅美族(達悟族)
噶瑪蘭族
太魯閣族
撒奇萊雅族
賽德克族
拉阿魯哇族
卡那卡那富族
其他
僅限父母，與減免相關，報到時請一併繳交1份證明文件
否
軍公教遺族
【學生是否為軍公教遺族】填【軍公教遺族】者才需填寫
因公
因病或意外
例：0427016473
例：0427016473
例：0427016473
例：0427016473
例：0427016473
例：0427016473
國中（小）111學年度本土語文/新住民語文選修課程調查表
男
女
請輸入畢業學校全名
| 分部別 | 學習年資(例一年級至三年級 | 學習年資共計_年 | 視譜能力(五線譜、簡譜) | 視譜速度(快、中、慢) | 最佳成績（請註明比賽名稱及學習年資及名次等第） | |
| 管樂 | ||||||
| 直笛 | ||||||
| 合唱 | ||||||
| 舞蹈 |
如體育類、美工類、語文類等，請用文字簡單描述於下方，有助於學校提供貴子女適當的多元學習機會。