第一步：填寫資料
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113國一新生基本資料
參看入學通知單，如：A000
例如:民國______年
請填入學生姓名，如：張西苑
請填入英文譯名(大寫)，應與護照相同，如：CHANG,HSI-YUAN
男
女
A
B
O
AB
身分證號開頭請大寫，共計10碼，如：B000000000
2009/8/11(生日格式改為斜線)
請輸入家電，如：04-27016473
(匯出excel數字開頭0都會消失)
連絡學生事項使用，請輸入家長手機，如：0939000000
(匯出excel數字開頭0都會消失)
請輸入學生手機，如：0939000000
(匯出excel數字開頭0都會消失)
請輸入畢業國小全名，如：臺中市立00國民小學
請輸入父親手機，如：0939000000
(匯出excel數字開頭0都會消失)
請輸入母親手機，如：0939000000
(匯出excel數字開頭0都會消失)
請輸入監護人手機，如：0939000000
(匯出excel數字開頭0都會消失)
父女
父子
母女
母子
伯叔姑姪甥
姊妹
祖孫
其他
如：407
如：臺中市
如：西屯區
如：西安里
如：2鄰
如：西苑路268號
如有轉移戶籍，請填轉移戶籍【後】住址。如：407
如有轉移戶籍，請填轉移戶籍【後】住址。如：臺中市
如有轉移戶籍，請填轉移戶籍【後】住址。如：西屯區
如有轉移戶籍，請填轉移戶籍【後】住址。如：西安里
如有轉移戶籍，請填轉移戶籍【後】住址。如：2鄰
如有轉移戶籍，請填轉移戶籍【後】住址。如：西苑路268號
本項資格由國小依規判定後通知
無
有
單親家庭：由一位父親或一位母親與未婚子女所組成的家庭
否
是，父
是，母
隔代教養：孫子女因故而無法與父母同住，因此委由祖父母教養
否
是
依親教養：學生不與父母同住，而與父母其中一方之親
屬同住
否
是 主要同住者
同住
分住
分居
離婚
父歿
母歿
父母歿
其他
否
是
第_____
1.親兄弟姊妹，若不只一位，請全列。【不包含】堂表兄弟姊妹。
2. 此與家長會收費有關，因家長會費之收取，以學生家長為單位，每學期收取一次。若無正確填寫，將影響繳費單家長費金額。
否
是，國中部 請填班級：_____；座號：______；姓名：
是，高中部 請填班級：_____；座號：______；姓名：
1.親兄弟姊妹，若不只一位，請全列。【不包含】堂表兄弟姊妹。
2. 此與家長會收費有關，因家長會費之收取，以學生家長為單位，每學期收取一次。若無正確填寫，將影響繳費單家長費金額。
否
是，國中部 請填班級：_____；座號：______；姓名：
是，高中部 請填班級：_____；座號：______；姓名：
家長會費之收取，以學生家長為單位，每學期收取一次。若無正確填寫，將影響繳費單家長費金額。
否
是，國中部 請填班級：_____；座號：______；姓名：
是，高中部 請填班級：_____；座號：______；姓名：
需有區長開立的「低收入戶證明書」才算低收入戶。與減免相關，報到時請一併繳交1份證明文件
否
低收入戶
需有區長開立的「中低收入戶證明書」才算中低收入戶。與減免相關，報到時請一併繳交1份證明文件
否
中低收入戶
否
是,父請填入國別
是,母請填入國別
是,父請填入國別
是,母請填入國別
否
是 請填入國別
否
是 國別
新住民子女：【子女出生時】，其父或母一方為居住臺灣地區設有戶籍國民，另一方為非居住臺灣地區設有戶籍國民
否是，父請填入國別
是，母請填入國別
【學生是否為新住民子女】填【是】者才需填寫
中國
港、澳
越南
印尼
泰國
菲律賓
柬埔寨
日本
馬來西亞
美國
南韓
緬甸
新加坡
加拿大
其他
與減免相關，報到時請一併繳交1份證明文件
否
身心障礙人士子女
填【身心障礙人士子女】者才需填寫
父
母
父及母
【身心障礙人士子女】填【身心障礙人士子女】者才需填寫
輕度
中度
重度
極重度
【身心障礙人士子女】填【身心障礙人士子女】者才需填寫
輕度
中度
重度
極重度
【身心障礙人士子女】者才需填寫
開放家長輸入日期，或是選 無期限
(輸入日期)
無期限
【身心障礙人士子女】者才需填寫
開放家長輸入日期，或是選 無期限
(輸入日期)
無期限
與減免相關，如學生有【身障手冊】報到時請一併繳交1份證明文件
身心障礙學生
否
【學生是否為身心障礙學生】填【身心障礙學生】者才需填寫
鑑輔會
身障手冊
【身心障礙學生】填【身障手冊】者才需填寫
輕度
中度
重度
極重度
殘字 第___________號,【身心障礙學生】填【身障手冊】者才需填寫
【身心障礙學生】填【身障手冊】者才需填寫
限(輸入期限)
無期限
與減免相關，戶口名簿上需有註明
否
原住民
(可複選)
【學生是否為原住民】填【原住民】者才需填寫
阿美族泰雅族
排灣族
布農族
卑南族
鄒族
魯凱族
賽夏族
雅美族(達悟族)
噶瑪蘭族
太魯閣族
撒奇萊雅族
賽德克族
拉阿魯哇族
卡那卡那富族
其他
僅限父母，與減免相關，報到時請一併繳交1份證明文件
否
軍公教遺族
【學生是否為軍公教遺族】填【軍公教遺族】者才需填寫
因公
因病或意外
例：0427016473
例：0427016473
例：0427016473
例：0427016473
例：0427016473
例：0427016473
國中（小）113學年度本土語文/新住民語文選修課程調查表
(只能勾選一個)
(舊生毋需填寫)
閩南語，修習年級：
閩東語，修習年級：
客語，修習年級：
原住民族語，修習年級：
新住民族語，修習年級：
能聽
能聽、說
能聽、說、讀
完全不會
能理解手語表達意義
能理解並用手語表達
能理解並用手語表達並進行溝通
完全不會